介護保険の認定結果の等級に不服申し立てすることは無駄になる？

はじめに

介護認定の等級は要介護・要支援認定の申請を行うことで、一ヶ月前後くらいの月日で認定の結果が出ます。

この等級で決まりますのは利用できるサービスに制限が発生するかどうかと一ヶ月に負担割合に対応して受けられるサービス量が決まります。

負担割合は毎年の納税状況によって、０割負担から３割負担までの範囲で費用負担が毎年変動します。

こうした認定結果ですが…。

時に利用者さんから現状に一致しない！といった不満の声を聞くことがあります。

そのような時に認定の見直しをするのですが、『 不服申し立て 』という手続き方法がありますけども、ケアマネージャーとして私は利用者さんにオススメしたことがありません。

介護認定で不服申し立てしたくなる主な理由は？

ご不満が噴出する理由としては…。

( １ ) １割など各個人ごとの所得によって定められた負担割合の中で受けられる１ヶ月単位でのサービス量が決まること。

( ２ ) 要支援１で週１～２回、要支援２で週２～３回、程度と訪問介護やデイサービスの回数が制限されること。

( ３ ) 要介護１以上で介護タクシーが利用出来ること。

( ４ ) 要介護２以上で福祉用具貸与品目の制限が外れること。

( ５ ) 自分の等級に対する思い込みと結果が違うから。

( ６ ) 似たような近所の方と比較して違うと思い込むから。

だいたい、このいずれかの理由に合致するのではないでしょうか？

不満だ！違う！と思い込むと、感情的になって市役所の窓口や地域包括支援センター、居宅介護支援事業所のケアマネージャーに利用者さんは訴えると思いますが、無駄な労力と時間を費やすことになります。

法的な制度ですから、厳正に基準に則ったプロセスで認定の結果が出ているということで…。

何も利用者さん個人が不当に等級を上げられたり、下げられたりする可能性は…ないのです。

介護認定の等級を左右する原因は利用者さんにある？

等級が低く出てしまうことも、思っていたよりも高く出てしまうことも、利用者さんに主な要因があります。

先に挙げた市役所の窓口や地域包括支援センター、居宅介護支援事業所では基本的には、申請の手続きをするに留まり、以後の認定プロセスにはまったく関与しません。

認定調査にケアマネージャーが同席しても大差はありません。

むしろ不正に口添えするか、大げさに表現が加えられないか、認定調査員に注視される向きもあります。

だって、ケアマネージャーさんが２４時間の利用者さんの生活を見ているわけではないですし、ケアマネージャーさんの思い込みが記録されるものではないですもの…。

認定結果を左右するプロセスで利用者さんの大切な役割とは？

さて、利用者さんの不満を解消するには、とても時間が必要になります。

まず、『 不服申し立て 』 ではなくて、『 変更申請 』 の手続きを行うことをお勧めします。

変更申請のプロセスは、認定の状況と現状が異なる状態なので、見直して欲しいという申し出の手続きです。

通常の初めての新規申請や認定期間満了に伴う更新手続きと通るプロセスは同じです。

もちろん時間をかけた結果も再び不満な結果になるという可能性も、ゼロではありませんが、その時には諦めて受容されることをお勧めします。

確実な認定結果を得るにはどうしたらベストなのか？

一度、認定プロセスを経過された方であれば、認定調査における聞き取り項目についてご理解されていることと思います。

まず、工夫されるのに適切なのは、この聞き取り項目の中で具体的に回数や分という時間単位で介護の手間を説明していくことです。

お風呂やおトイレ、お食事に着替え、外出、寝起きなど、どこで、どれだけの時間と回数、量の介護を受けているか？

そう説明することで認定調査員が記載を漏らさず行っていただければ、確実な等級に近づけることができます。

では逆に全く無駄なこと。

例としては 『 肩や腰が痛くて着替えも大変だけど自分でしている 』 これは単に出来ていることを説明しているだけなので、これはたくさん話しても記述にもならず、無駄になります。

そこに配偶者や子が介助や手伝いをしているか？ということが、認定の結果に影響します。

あるいは、『 肩や腰が痛くて、着替えを全くしていない 』など、能力として生活上で全く出来ていない、不適切な状態も十分に説明するに値します。

『 不服申し立て 』 をしたいと思ったら、まずは認定調査のあり方と主治医との関わり両方のプロセスを見直すこと

調査での返答に概ねの主要部があることをお伝えしたところで、もう一つ。

主治医との関わり方が大切という部分があります。

例えば腰が痛い…となると整形外科へ行きますよね。

じつは糖尿病や高血圧で内科の別の先生にも、お世話になっている。

認定のプロセスで申請上、採用されるのは１人のお医者様だけになりますので、認定上の主治医に設定するお医者様には、利用者さんに関するデータが全て集まるように手配することも大切です。

ケアマネージャーも関わりますけど、お医者様は基本的には…。

利用者様の言葉≫ご家族様の言葉≫ケアマネージャーの言葉

の順で尊重しますし、必要であれば再検査を自ら行うことで裏付けされて確信するという丁寧なプロセスを採用されます。

つまり、認定上の主治医の元に診断書や紹介状でもって、情報が集まるプロセスを踏むと丁寧で良いということになりますね。

最後に

一連のプロセスを踏んでも不満という利用者さんと家族さん。

利用者さん本人の場合は、介護保険証と印鑑と身分証明書、家族さんの場合は利用者さんの介護保険証と委任状と印鑑と家族さんの身分証明書を持って、市町村の窓口へ行き、認定資料の開示請求を行うことで、認定調査における資料のコピーを開示してもらえます。

『 不服申し立て 』だ！と大騒ぎする前に、認定元の資料を確認してみると適切な情報を土台にして認定結果が出たという証拠になりますし、全く内容が事実と一致しなければ、状態が違うからと『 変更申請 』の手続きがその場で手続きできますよね。

制度は制度ですから、それも介護を最低限度で保障する為の制度ということを忘れちゃダメですからね。

忘れると…単なるモンスタークレーマーです…。

ちなみに不服申し立て後…。

変更申請よりも、時間がかかる可能性が高いです。

時間がかかった間も、ご利用になられている介護サービスは止まりませんよね。

ただ、認定結果後の結果に基づいて、申請日以降のサービス費用の一斉精算がされます。

この時間と結果による不利益も、心に留めておく必要があるので悩みどころですよね。