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介護保険の認定結果の等級に不服申し立てすることはまったくもって無駄です。

投稿日:2018年5月21日 更新日:

介護認定の等級は要介護・要支援認定の申請を行うことで、一ヶ月前後くらいの月日で等級という結果が出ます。

この等級でデイサービスと施設サービスの料金は0割負担から3割負担まで、3倍の範囲で費用負担が決まります。
また利用できるサービスにも制限が決まるなど不都合もあります。

こうした時に『 不服申し立て 』という手続き方法がありますけども、ケアマネージャーとして私は利用者さんにオススメしたことがありません。

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介護認定で不服申し立てしたくなる主な理由は?

ご不満が噴出する理由としては…。

( 1 ) 1割など各個人ごとの所得によって定められた負担割合の中で受けられる区分支給限度枠が決まること。

( 2 ) 要支援1で週1~2回、要支援2で週2~3回、程度と訪問介護やデイサービスの回数が制限されること。

( 3 ) 要介護1以上で介護タクシーが利用出来ること。

( 4 ) 要介護2以上で福祉用具貸与品目の制限が外れること

( 5 ) 自分の等級に対する思い込みと結果が違うから。

( 6 ) 似たような近所の方と比較して違うと思い込むから。

だいたい、このいずれかの理由に合致するのではないでしょうか?

不満だ!違う!と思い込むと感情的になって市役所の窓口や地域包括支援センター、居宅介護支援事業所のケアマネージャーに利用者さんは訴えると思いますが、まったくもって無駄な労力と時間を費やすことになります。
法的な制度ですから、厳正に基準に則ったプロセスで認定の結果が出ているということで、何も利用者さん個人が不当に等級を上げられたり、下げられたりする可能性は…ないのです。

介護認定の等級を左右する原因はすべて利用者さんにある

厳しいようですが、等級が低く出てしまうことも、思っていたよりも高く出てしまうことも、原因は利用者さんにあります。

先に挙げた市役所の窓口や地域包括支援センター、居宅介護支援事業所は基本的には申請の手続きをするに留まり、認定プロセスには関与しません。

認定調査にケアマネージャーが同席しても大差はありません。

認定調査でケアマネージャーの口添えがあったとしてもほとんど無意味です。

認定結果を左右するプロセスに見る利用者さんの役割とは?

介護保険に限らず、市役所における認定というものは状態を把握して、それに合う状態をシステム的プロセスに沿って認定するということです。

たまに『 不服申し立て 』 はおろか、市議会議員さんや市長さんなどの伝手まで辿り、不平を宣伝されての伝播を狙われる方もおられますが、『 不服申し立て 』 も伝手も含めて不正行為ですから、自らに不利益が跳ね返る結果にしかならないことを自覚せねばなりません。

さて、利用者さんの不満を解消するには時間が必要になります。

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まず、『 不服申し立て 』 ではなくて、『 変更申請 』 の手続きを行います。

変更申請のプロセスは現状と異なる状態に至ったので見直して欲しいという手続きです。

通常の初めての新規申請や認定期間満了に伴う更新手続きと通るプロセスは同じです。
もちろん時間をかけた結果も再び不服な結果になる可能性も、ゼロではありませんが、その時には諦めて受容されることをオススメします。

確実な認定結果を得るにはどうしたらベストなのか?

一度、認定プロセスを経過された方であれば、認定調査における聞き取り項目についてご理解されていることと思います。

まず、工夫されるのはこの聞き取り項目の中で具体的に回数や分という時間単位で介護の手間を説明していくことです。

お風呂やおトイレ、お食事に着替え、外出、寝起きなど、どこで、どれだけの時間と回数の介護を受けているか?
そう説明することで認定調査員が記載を漏らさず行っていただければ、確実な等級に近づきます。

では逆に全く無駄なこと。

例としては 『 肩や腰が痛くて着替えも大変だけど自分でしている 』 これは単に出来ていることを説明しているだけなので、これはたくさん話しても記述にもならず、無駄になります。
そこに配偶者や子が介助や手伝いをしているか?ということが、認定の結果に影響します。
あるいは、『 肩や腰が痛くて、着替えを全くしていない 』など、能力として生活上で全く出来ていない、不適切な状態も説明するに値します。

『 不服申し立て 』 をしたいと思ったら、まずは認定調査のあり方と主治医との関わりを見直すこと

と、調査での返答に概ねの主要部があることをお伝えしたところで、もう一つ。主治医との関わり方が大切という部分があります。

例えば腰が痛い…となると整形外科へ行きますよね。
じつは糖尿病や高血圧で内科の別の先生にもお世話になっている。

認定のプロセスで採用されるのは1人のお医者様だけになりますので、認定上の主治医に設定するお医者様には、利用者さんに関するデータが全て集まるように手配することも大切です。

ケアマネージャーも関わりますけど、お医者様は基本的には…。

利用者様の言葉≫お医者様の言葉≫ケアマネージャーの言葉

の順で尊重しますし、必要であれば再検査を自ら行うことで裏付けされて確信するという丁寧なプロセスを採用されます。

つまり、認定上の主治医の元に診断書や紹介状でもって情報が集まるプロセスを踏むと丁寧で良いということになりますね。

最後に

一連のプロセスを踏んでも不満という利用者さんと家族さん。

利用者さん本人の場合は、介護保険証と印鑑と身分証明書、家族さんの場合は利用者さんの介護保険証と委任状と印鑑と家族さんの身分証明書を持って、市町村の窓口へ行き、認定資料の開示請求を行うことで認定調査における資料のコピーを開示してもらえます。

『 不服申し立て 』だ!と大騒ぎする前に認定元の資料を確認してみると適切な情報を土台にして認定結果が出たという証拠になりますし、全く内容が事実と一致しなければ、状態が違うからと『 変更申請 』の手続きがその場で手続きできますよね。

制度は制度ですから、それも最低限度を保障する為の制度ということを忘れちゃダメですからね。

忘れると…単なるモンスタークレーマーです…。

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