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介護支援専門員が医療機関の医師や各相談支援専門員と連携する時にこだわるべきことは?

投稿日:2018年7月12日 更新日:

はじめに

介護支援専門員が利用者さんに地域のお医者さんやサービス事業所さんを紹介しますよね。
紹介する時に、どんな基準を持って利用者さんに紹介していますか?

まさか…好き嫌いという印象だけ?

ありえる…。

行き着くところ人付き合いですものね。

今日は連携の時に注意したい選びの基準で、記事にしました。

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介護支援専門員が医療機関や医師との連携や紹介でこだわる基準とは?

まずは介護保険の中核となるお医者さんですね。

利用者さんにお医者さんや医療機関を紹介する正しいポイントは、

1 利用者さんに合った診療科目であること。
2 利用者さんの歴史とマッチすること。
3 利用者さんの生活パターンや条件にマッチすること。

よくある介護支援専門員の間違った選びのポイントは、

1 介護支援専門員が話のしやすい医師だから。
2 介護支援専門員が面会しやすい医師だから。
3 単に利用者さんの自宅の近所で手間が少ないから。

いささか間違いを強調した記載で恐縮ですが…。
ここは分かりやすく差を付けてみたところです。

正しいポイントでは、とにかく利用者さんファーストで選定することです。

利用者さんに合った診療科目であること

医師はオールマイティーに診察する視点を持っていますので、科目にないものでもしっかり診ています。
だったら、どこでもじゃない?
そう思いがちですが、専門の科目には相応の『 設備 』と蓄積された『 データや経験 』 があるので、見落としもなければ適切な判断と医療につながるということです。
時間の短縮にもなりますしね。

利用者さんの歴史とマッチすること

長年、地域で生活されてきた方は医師や医療機関の歴史もご存じです。
どんな医師でどんな生活をしてきたかまで…。
それこそ介護支援専門員よりも情報に精通しています。

治療方針などで口論となった歴史…意外にケースとして多かった実感があります。
ですから、
『あそこだけは嫌だ!』
と、利用者さんがこだわる場合があります。

無理強いをして通院していただくよりも他機関を探す方が適切な場合があるということです。

利用者さんの生活パターンや条件にマッチすること

利用者さんのご病気に合う医療機関や医師であることは前提ですよね。

他にも開院時間帯や緊急時の連携が取りやすいのか?
これは利用者さんや介護支援専門員だけではなくて、ご利用される予定の各サービス機関との連携の円滑性も考慮して利用者さんに提案せねばなりません。

悪い選定の例は十羽一絡げですが…

介護支援専門員の提案により、良くも悪くも利用者さんは誘導されてしまいます。
ですから、常に利用者さんファーストを守れているかを厳しくチェックする姿勢が大切です。

お医者さんや医療機関との連携って難しいですよね。
苦手意識から、つい愛想の良いところに向きがちになります。

3の利用者さんの近所というのは近所だから適切とは限らないということですね。

介護支援専門員が各相談支援専門員との連携や紹介でこだわる基準とは?

さて、さらに課題の噴出しやすい各相談支援専門員との連携のあり方。
利用者さんにサービスをおすすめする時に、どんなことを基準にしていますか?

正しいポイントとしては…。
1利用者さんの認定情報やアセスメントに適切に合致して現状に沿う。
2将来的な悪化の芽にアプローチする方法を勧める。
間違ったポイントとしては…。
1単に利用者さんの自宅の近所だから。
2仲の良い相談支援専門員さんがいるから。
3サービス提供事業所が空いていたから。
さらに…。
4住宅改修は手間だから分析しなかった…専門業者に書類を任せた。
5難病指定や医療保険証など医療系手続きは手間なので後回しに…。
などなど…。

もちろん、各サービスの専門相談員さんと連携する時の選び方も介護支援専門員次第になります。

各専門相談員との正しい連携は最初が大事!

一度、導入されてしまうと間違った導入であっても、縁が出来てしまい、利用者さんが変更に応じていただけないという事態になります。
ですから、最初に適切な説明と選択に時間をかけることが重要です。

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急な大病で寝たきりとなって退院するようなケースの場合、
多くの情報がまとまって利用者さんにも家族さんにも入ります。
多すぎて介護支援専門員の勧めにまるまる乗って終わりという方も少なくないのではないでしょうか?

認知症の患者さんは2つ3つと重ねられると先のことを忘れるのですが、
一般の方でも専門的な事柄を複数並べられると忘れたり、理解できなくなります。

・面談で具体的な資料を提示できない。
・提示されても、資料が単なる住所録程度である。
・考える時間を与えられず、即日即決を迫られる。

このような介護支援専門員の面談方法は適切ではありませんね。

医師や各専門相談員との連記でこだわることは?

適切な医師や医療機関、良質なサービス事業所を判断して取捨選択して情報を持つことが大事です。
そのための専門裏データを作ること。

1 機関名・住所などのリスト
2 担当者名や機関の特色など介護支援専門員が持つ情報の非公開リスト
3 ブラックリスト

ただし、注意があります。
機関名、住所、電話など一般に公開されている情報リストと個人情報が含まれるリストを分けることです。

なにせ、良い悪いを尺度化するリストですから、公表されたら名誉棄損で訴えられる…という事態になりかねばせん。
配布する書類は一般公開されているものだけ。

では2に設ける裏リストです。
これは加算情報などの 『 基本的なリスト 』 と 『 サービス提供水準リスト 』に分けます。

基本的なリストは配布しませんが、調べ上げた連携上の優良点リストになりますので、面談時に引用して適切に説明するツールに用います。

サービス提供水準リストは、定期的な見直しが必要ですので、常に更新できるように評価しながら記載を加えていきます。
例えば…

・ 往診時に利用者さんに背を向けて利用者さんと目線を合わせなかった。E
・ 話し方が高圧的で、利用者さんに壁を持たせるので基本が出来ていない。D。
・ 家族さんとばかり話をして利用者さんと全く話さなかったから。D。
・ 契約書類が煩雑で利用者さんと家族さんが困ったから。C。
・ 利用者さんが事業所を適切に評価しており、評判が適切である。A。

などとランク付します。

また細分化して、

・ 担当者会議の参加率がとても低い。E。
・ 利用者さん宅へのモニタリングが少ない。E。
・ ケアプラン発行後のサービス計画書の返戻がない。E。
・ 緊急時や変化などを捉えた連絡がない。E。
・ 電話応対が雑である。C。
・ 盆や正月などの臨時長期休業がある。D。
・ 夜間、火急の連絡体制が取れていない。C。
・ 待ち合わせ時間に必ず15分以上連絡なしに遅れる。C。

などとランク付します。

3のブラックリストは、明らかに違法性が見いだせた時や抗論となるなどのトラブルリストですよね。
ヒヤリハットや事故記録に該当します。

このような項目の書類は、 『 実地指導 』 『 事例検討 』 『 研究発表 』 の場で活用することができます。

3つとも、根拠を明確に示すことが必要になりますので、評価欄の横には日付と時間、理由を書ける備考欄を設けます。

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まとめ

連携は嫌だぁ!難しい!…そう言うのは3流です。
工夫を始めて2流です。
1流はあらゆる出来事に対処できて1流ですよね。

紙に起こすことで、目に見えて1流に近づきます。
書くのが手間、面倒、やらない内はいつまでも3流のままです。

書き始めて3流。
書類をまとめて2流。
誰に求められても適切な書類が出せるのが1流とも言えますね。

あとですね…命に関わらない限りは即日で事業所まで直結することは避けましょう。
利用者さん情報も分からず、電話相談だけで事業所を連れて行き、契約することは避けます。
きっと後に後悔するマッチングになってしまいますからね。
電話があったら、まずは『 ご自宅にお伺いします! 』
これが正解ですよね。

でも、こうして書くといろいろと面倒なのですけども、
書類があると、とても楽になっていくものなんです。

実地指導でも、『この書類に書いてありますから!』の一言で済みますからね。
事例検討でも、『資料を読んでいただければ分かります!』の一言で済みます。
研究発表はでも、発表するより本にして出版する方が良いですよね?

Excel、Accessを使いこなすととても楽になりますよ(*^▽^*)

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