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介護支援専門員が作るケアプランが利用者さんに積極的に活用される為の基本的な作り方とは?

投稿日:2018年5月4日 更新日:


[ 活用されてこそのケアプラン(*^▽^*) ]

はじめに

一度は書いてみたかったケアプランの極意。

実際にはケアプランなんて手伝いのサービスが来ればいいんだぁ!程度に思えるのは最初の軽度者だけです。

軽度者の支援計画書なんて、そういう形式、A3の用紙に1枚でしかないわけですから…。

要介護者のケアプランは、じつに細かいものが求められている。

ケアプランの要諦についてまとめてみました(*^▽^*)


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筆者のケアプラン作成の研修の歴史から説明(*^▽^*)

県の委託事業におけるケアプラン推進研修なるものに…2度も参加…させられたというべきか…。

同じ内容を2度も受けた介護支援専門員も少ないのではないだろうか…。

上司が嫌がったから?無理やり~というところですけども…。

2度受けたからこそ分かるケアプランの神髄…。

というのはですね、ケアプラン推進研修なんて、1年間にあって1回ですよ。

それから1年挟んで3年も経過したら、ケアプラン推進研修も円熟化しているわけで…。

でね、2回目の時には
『そんなに細かく指導されるなら、モデルちょうだい!』
と言い続けた結果、モデルの提示があったわけです。

あ、ケアプランって、介護保険を利用されている方、ご存じですよね。

各介護保険サービスを取りまとめ、かつ利用者さんと家族さんの役割も記載されている半年とか1年とかいうスパンでの利用者さんの生活改善の為の計画書です。

すべてA4サイズで、横に使い…表紙ともなる概況があれこれ記載される1表、各サービスや利用者さん、家族さんの役割が網羅される2表、それを一週間単位のスケジュール表にした3表の3表で1組になるものがケアプランと呼ばれます。

で、このケアプランの出てきたモデル…1表と3表は1枚でしたけども、2表は何と9枚も出てきたという…。

事例は要介護1の認知症のない、片麻痺の要介護者…。

ここで、質問です。

これだけのケアプランを過去に1回でも作ったことがあるよ(*^▽^*)…という方、おられますか?ないですよね。

要介護1でこれであれば、要介護5の寝たきりの方の支援はさらに枚数が増えるはずです。

私が過去に作った最大枚数は2表で9枚、それも要介護5の方でした…(/o\)

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ケアプラン作成で基本的に注意すべき点はどんなところでしょう?

まず読まれること、説明が通じて納得されることはとても大切です。

が!だがしかし。

最も大切で落としはならず、記載されるべきものは、利用者さんの生命に関係する注意点。

これを守らないと寿命を縮めるリスクがあるという点を特に強調して記載せねばなりません。

その点は、利用者さんが抱える持病だったり、環境だったりという要因から介護支援専門員が判断して利用者さんに向けて説得の上、ケアプランにおける上位を占めることが最優先になります。

…ですから、買い物に行ってほしいなとか、掃除して欲しいなとか、体を鍛えに行きたいな…なんて直接的な利用者さん本人が述べるニーズは上位に入らない。

もちろん、述べられた希望はケアプランのどこかに反映はするものです。

全体として漏らさず、優先順位を付けて達成していかねばならないのがケアプランですので、重々、利用者さんにもご家族さんにも説明して周知した上でケアプラン化を図る必要があるということです。

2流や3流の方のケアプラン作成手順はニーズを聞く、辻褄合わせに認定資料や主治医意見書でコーティングするという手順を踏みます。

1流はスタートの情報収集に重きを置いて、収集後にこれという詰めを行い、利用者さん、ご家族さん、サービスチームの合意を得て、ケアプランをスタートさせる流れを丁寧に踏みます。

そして着実な結果につながる過程を注視すると共に結果を必ず弾き出すビジョンが初動段階でケアプランに反映されます。

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ケアプランを適切に作るには…具体的にはどうする?

まず、契約と行政手続きの完了。

介護支援専門員の属する事業所と利用者さん家庭との間で契約を完了します。

そして次ぐ、市町村へ届け出の実施を行い、必要な情報収集を行います。

関連する資料や情報を精査の上で利用者さん家庭と折衝します。

この折衝で固まった土台を元に、サービスチームへ情報提供を行い、得られた事前情報を含めて暫定のケアプランを作ります。

そして日時を定めて担当者会議を開催し、確定すべきケアプランを位置付けます。

そうです。

これだけでも数日から一週間程度かかる作業になるでしょう。

この過程のどこを省いても中途半端なケアプランしかできません。

中途半端なケアプランは、ごく短期間で破綻の芽を見ます。

そこで修正できればまだ良いですが、抜けていたために利用者さんに大きな不利益になる場合もあります。

例えば、見落としから、徹底しなかったために、病気が悪化して入院してしまったとか…。

『しかたないじゃん』で済まされている介護支援専門員さんはいませんよね?

これを防ぐには、とことんデータを丁寧に集めることです。

当たり前ですよね、他人ですもん、知らないことがらけが普通です。

1日や一週間で分かったように計画を持参すること自体が利用者さんやご家族さんにしてみれば冒涜行為であって、適当なテンプレートからの引用?ともいうべき行為であることは言うまでもありません。

で、皆様はどれだけ情報を集めて頑張っておられますか?

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最後に

事業所さんが先行して利用者さんと接触するようなケースの場合は、この手順が狂いがちです。

介護支援専門員として支援経過記録には必ずこの事業所名は記載しておく必要があります。

連絡紹介の経路です。

介護支援専門員としてサービス先行は制度における矛盾であることを説き、抑制する義務もあります。

絶対不可欠なケアプランにおける要素は利用者さんの人命に関わる場合のみ。

それ以外は徹底して完璧なる計画遂行を目指しましょう。

ちなみにケアプラン推進研修でケアプランが全11枚、モニタリングは支援経過記録に記載する形で、たった1ヶ月分で15枚もあったという…。

これを目一杯の担当を抱えて実践して研修講師もやっていると言われた時には…私は介護支援専門員の才能がない…と思いましたね(*^▽^*)

1名の利用者さんに本当にこれだけの書類を毎月用意でねばいかんのか…当時はそう嘆きましたけども…。

本当に1人の利用者さんに完璧と誰しもが思うケアプランを提供するには当然、これでも少ないくらいなのかなと最近は思います。

その眼目は、一人一人の利用者さんと、とことん向き合ってケアプランを作ってくださいね(*^▽^*)ということだと思います。

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