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介護記録の意味とは?ソフトとファイルを目的別に簡素化して開示に備えよう!

投稿日:


[ 事務員さんより介護職員さんの方が記録多くない?(*^▽^*) ]

はじめに

日々の介護記録…。

大変ですよね。

食事、排泄、お風呂の三大介護にバイタルサインチェック。

どんなものを食べて、どんなことを楽しんでいただいたか?

朝起きて、夜に寝て…寝ている間もちゃんと異変なく眠れているか?

特養なんかですと24時間365日、記録の山ですからね。

今日は、この膨大な記録の山について記事にしてみました(*^▽^*)

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介護記録の意味は?ソフトとファイルがたくさんですよね

介護現場での書類って、たくさん過ぎますよね。

□ 会社組織のマニュアル…形骸化してませんよね?…。
□ 介護現場のマニュアル…種類がまた多いんですよね…。
□ 法律のマニュアル本…分厚いんですよね…。
□ 年度締めの保管分の記録…倉庫が必要なくらいに溜まります…。
□ 現時点の活用個人別ファイル…今年度分だけで整理できてます?
□ 入所などの契約書類…あれもこれも集めると1cm以上の厚みは確実よね…。

…介護現場の書類はこんなにある!…ってことを書きたかったわけですが…。

じつにたくさん、ということが伝われば良いですかね。

たくさんになる理由は、
□ 実地指導で1つずつ開示を求められるから。
□ ご家族からの質問に即応できるように。
□ 1人で働くわけじゃないので共有しなくちゃいけないから。
□ 記録を活かしたケアは充実度を増すから。
と、このようなところなんですが…。

無軌道に、あれもこれもやり過ぎちゃいますと、パンクしますし、何より最後の記録を活かす…なんて視点は思いっきり飛んじゃいますので注意が必要です。

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介護記録の意味をソフトとファイルで目的別に簡素化しよう!

さて、介護の記録に絞りますね。

皆様が活用されるのは、記録ソフトと個人別のファイルを活用されますよね。

特養なんかですと、個人別のファイルは、
□ フロア
□ 医務室
□ ケアマネージャー
□ 生活相談員
と、4冊あることもあります。

細分化して目的別に、それぞれの場所のルールで用意されるのですが…。

観察してみたら、どこも活かせてない。

中身は概ねパソコンソフトの中身と同じ。

特にケアマネージャーさんのカルテは現場と一緒でフロアに置く方が、効率良いですよね。

さて、ソフトと紙ファイル。

中間にある電子ファイル、ExcelやWordで作ったオリジナルファイルを十分に活用していますか?

今日の本題はここです!

介護の記録は日々の様子を記録したもの。

介護ソフトは記録を決まった法則で抽出してくれる優れもの。

この決まった法則ってのが曲者で、ソフトをプログラムした人や組織の思惑でしか抽出してくれないものです。

プログラムに沿って簡単に、かつ迅速に抽出してくれることはとても助かるんですけどね。

□ 日々の記録を抽出して分析すること
□ 抽出したデータを基に対策を打ち出すこと

この2つがソフトは無理なんですよね…。

手製のExcelやWordの表の方が自由度高く分析するツールになるわけです。

例えば受診や入退院の履歴。

□ ○○病院に〇〇年〇〇月〇〇日〇曜日〇〇:〇〇~〇〇年〇〇月〇〇日〇曜日〇〇:〇〇迄
□ ○○感染症と〇〇の合併症で入院。
□ 長男様が付き添い。
□ 医師は救急外来の〇〇Dr。
□ 検査項目は〇〇と△△と□□。
□ 原因は…。

その場だけの記録でも詳細に書くと項目が多いですよね。

その方の前後の記録を見てみると似たような入院が何回もあるとか、事前の兆候があった…なんて発見もあり得ます。

例えば、
□ 尿の濁り。
□ 痰の絡みと咳込みが増える。
□ 座位姿勢が左右に傾斜する。
□ お通じが滞る。
□ 微熱が続く。
このような辺りの記録の細かさって、見る人が見れば、兆候となりますが日々の記録に追われる現場では忙しくて昨日との比較すら出来なくなるほど日々の記録に追われちゃいますよね。

分析担当はケアマネージャーさん…と思いきやそこも多くの書類に埋もれている。

ほとんどが行政向きで四角四面になっているきらいもよく見受けますが…。

分析担当には、じつは看護師さんがベストです。

主観を除いてデータを分析して対応を抽出する思考法をするからです。

あ、大事なことを書き忘れました。

高齢者さんの個人別データの抽出と別に大人数を知る傾向抽出も大事です。

施設運営のために、施設全体の管理、対応という大枠も大事だからですね。

利用者さんの食の好みであったり、服の嗜好だったり…。

飲まれる量、食べる量…。

細かい好みの差はいろいろとあるもの。

ビッグデータと傾向管理は、一般的なソフトから漏れやすいのでExcelでの表管理が向いています。

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介護記録を家族へ開示する

記録と言いますと、保険者である行政が実地指導の時に開示を求めますが、他にもご家族様が閲覧するという機会もあります。

これからは、ここがきっと増えてきます。

細かい記録がたくさんですから、膨大な量になるのは間違いありません。

見たいとおっしゃられる方にはお見せしましょう。

ただし、気を付けるポイントがいくつかあります。

□ 電子機器での複写禁止。
□ 閲覧場所での職員との会話録音禁止。

よくある事業所の不正を射抜こうとするクレーマー家族の手法です。

つまりですね、大事故やトラブルを元にした閲覧の場合、そこを見つけるために閲覧に来るわけですから、膨大な量だと見つけ出すのが難しい。

逆に事件に対して簡素化され過ぎている報告書などでは経緯が見えにくい。

対応した職員の言動や表情、追った書類の先々の記録から選びにかかるわけです。

開示のあり方を、日々の記録と共に考えておく必要があります。

事故はどこでも…あらゆる場面で一瞬の出来事。

記録は後付けされるものですが事実を的確に表現しておくこと。

記録は誰が見ても失礼に感じない文言で…。

写真は怪我の治り具合や診断などで活用しますが、殺人事件のように事故現場で活用してはいけません。

だって、倒れたままにして写真撮影?ってご家族が疑問に思うでしょう?

事故の時は救助が優先。

どうしても撮影しておきたい事故現場の記録は、職員やマネキン人形などで代用して行いましょう。

いろいろと大変な記録社会ですが頑張りましょう!

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まとめ

介護記録はソフトとExcel、Wordを駆使して整理しましょう。

記録する人、記録を分析する人、記録を開示する人。

記録の多様化から活用の多様化まで一元管理できるように整えることが大切です。

記録を分かりやすく丁寧に、失礼なく開示できるようにしておきましょう。

日々、記録に追われますけど、整理をこまめにして活用しやすくなった先には、もう一段階、素晴らしい介護提供ができる世界が待っています。

コツコツ、頑張りましょうね。

努力は1日にして成らずです(*^▽^*)

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